Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG KIỂM ĐỊNH

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân: ……………………………………………………………

2. Địa chỉ: …………………………………………………………………………

3. Điện thoại: ……….………..4. Fax: …………………………5. E-mail: ..........

II. NỘI DUNG KHAI BÁO

(Kèm theo bản phô tô Giấy chứng nhận kết quả kiểm định số: .... do Tổ chức kiểm định.... cấp).