PHỤ LỤC XXI

MẪU THÔNG BÁO THÔNG TIN CỦA NGƯỜI LÀM CÔNG TÁC Y TẾ CƠ SỞ
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

THÔNG BÁO

Về thông tin của người làm công tác y tế cơ sở

Kính gửi: Sở Y tế …………….

Căn cứ Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi Tiết thi hành một số Điều của Luật an toàn, vệ sinh lao động.

Tên cơ sở sản xuất kinh doanh: ……………………. đại diện ông (bà) ………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………

Điện thoại ……………………………… Fax: …………………

Thông báo người làm công tác y tế thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe, phòng chống bệnh nghề nghiệp cho cơ sở sản xuất kinh doanh (tên cơ sở sản xuất kinh doanh): …………, cụ thể:

- Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………

- Trình độ chuyên môn: ……………………………………………………………………………..

- Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………………………

- Chứng nhận, chứng chỉ về y tế lao động: …………………………………………………….